基层医疗卫生机构作为医疗卫生服务网底，其慢性病管理能力直接关乎群众健康福祉。推进基层慢性病多病共管，既是回应群众健康需求的重要举措，也是深化医改、实施医疗卫生强基工程的关键抓手。3月9日，健康报社举办“两会精英汇”，邀请部分全国人大代表、全国政协委员，以及行业研究者和一线实践者，围绕基层慢性病管理的路径建言献策。
全国人大代表、厦门大学附属心血管病医院院长 王焱
破解心血管疾病管理困境
我国心血管疾病患病群体规模庞大，防控形势严峻。从疾病分布来看，心血管疾病高发人群主要集中在北方地区，这一差异与南北饮食习惯、生活方式等密切相关。
当前，我国心血管疾病管理面临的突出问题主要体现在三方面。一是核心指标达标率偏低。高血压、糖尿病、血脂异常达标率长期不高，25岁及以上人群血脂平均值持续上升，整体血脂超标问题突出。二是患者依从性较差，不愿长期服药的问题突出，严重影响慢性病控制效果，增加病情进展风险。三是不良信息冲击较大。医务人员开展的正规健康科普与临床指导，常被各类网络不实信息所抵消。
目前，我国心血管疾病的发病率、死亡率仍呈上升趋势，我结合临床工作实践，提出四点建议。一是推动疾病管理立法。建议制定专门的心血管疾病管理促进法，从法律层面明确各方责任、规范诊疗与防控行为，改变当前仅靠行业指南、临床倡导推动工作的局面。二是强化官方标准的权威性与执行力。由官方统一制定、发布相关慢性病防控标准，逐级下达至基层医疗卫生机构，增强标准的行政约束力与公信力。三是完善基层质控与激励机制。可借鉴厦门等地社区慢性病管理的先进经验，将血脂、血压控制达标率，家庭医生签约服务质量等核心指标，纳入基层医疗卫生机构绩效考核体系，与机构评价、人员激励机制直接挂钩，进一步压实基层慢性病管理责任。四是规范健康信息传播。严厉整治虚假健康信息、不良自媒体误导公众的行为，为正规医疗服务与健康科普营造清朗的网络环境和良好的社会氛围。
全国人大代表、云南省屏边苗族自治县新华乡河南村村医 杨莲英
多方联动凝聚共治合力
作为扎根基层的村医，我结合日常行医和随访经验，对迈向整合与精准的慢性病管理提出以下几点建议。
做好功能整合，优化服务流程，打破基本医疗与公共卫生服务的界限，构建防、筛、诊、治、管闭环服务体系，实现慢性病“一站式”管理，让群众享受更连贯的健康服务。慢性病管理单靠全科医生是不够的，要推动人员整合，以全科医生为核心，吸纳公共卫生人员、护士、药师、健康管理师、中医师等，形成协作机制，为群众提供个性化、系统化的健康管理方案。
深化医共体框架下的资源协同，在县域医共体内加快统一药品目录、实现检查结果互认、细化双向转诊标准，推动县级专家、技术和管理资源常态化下沉，让基层真正能接得住、管得好慢性病患者。优化家庭医生签约服务机制，将慢性病患者纳入重点签约服务对象。完善绩效评价与激励体系，把慢性病管理效果、居民满意度纳入绩效考核。
推进信息整合，打通数据共享通道。依托区域健康信息平台，借助大数据、人工智能等技术，对慢性病患者实行分级分层管理，让服务从粗放式转向精准化。强化数据赋能与智慧应用，依托相关社区健康平台向居民开放电子健康档案，利用智能外呼等便捷方式做好随访和用药提醒，自动识别高风险人群并及时预警，提升管理精准度和服务可及性，切实让群众少跑腿。
最后，还要引导基层医疗卫生机构与养老、康复等领域服务主体进行协作，组建慢性病自我管理小组，倡导健康生活方式，形成机构、社区、家庭联动的连续服务链，提高患者参与度和慢性病管理依从性。
全国政协委员、首都医科大学全科医学与继续教育学院院长 吴浩
以能力提升抓实综合防治
2026年是新时代党的卫生与健康工作方针提出10周年的关键节点。新形势下，需始终坚持健康优先发展战略，聚焦人均预期寿命稳步提升、向80岁迈进的核心目标，持续强化生活方式干预与医疗服务体系建设。
在公共卫生服务体系建设上，需明确慢性病与传染病同为重大公共卫生问题，构建一支基层卫生健康核心专业队伍。平时，这支队伍深耕居民健康管理，通过预防、筛查、治疗、管理全流程闭环开展慢性病防治工作；急时，快速动员并联动居民，落实防控措施，有效降低相关疾病感染率及重症发生率。提升基层慢性病防治能力，本质上是夯实传染病应急防控的重要基础，二者相辅相成，应一体推进。
聚焦慢性病管理，要以“做实家庭医生签约服务”为重要抓手，坚持药物干预与生活方式干预并重，特别是要提高慢性病患者治疗率和依从性，做到早诊早治，防控并发症及疾病加重。同时，在相关诊疗指南制定及基层服务实践中，应立足基层实际，健全慢性病治疗所需药品、设备的持续保障机制，确保签约居民能够获得可及、可感、可持续的诊疗效果。
全科医学有别于内科、外科等专科的单病诊疗逻辑，应以多病、共病为核心服务和研究方向，精准适配人口老龄化背景下居民的多元化、连续性健康需求。需纠正“全科医学=初级或低端医疗”的错误认知，打造一支高素质专业化全科医生队伍。基层全科医生需系统学习并严格遵循临床诊疗指南与路径，精准解决慢性病共病相关诊疗问题，切实发挥“健康守门人”的重要作用。
原卫生部疾控局副局长 孔灵芝
紧抓观念转变与“三力”建设
做好慢性病管理工作，关键在于观念转变与解决基层卫生健康服务能力、人力、动力的“三力”问题。
观念转变是慢性病管理的基础动力。卫生健康工作需实现从以治病为中心向以人民健康为中心的转变，树立“大病发生越少越省钱”的共识，这是各级医疗卫生机构开展资源整合与协同工作的前提。
基层医生“三力”建设是核心抓手。在能力层面，基层医生应在全科基础能力之上具备一定专科特长，兼顾基层医疗卫生服务的综合性与专业性。例如，掌握高血压、糖尿病等慢性病综合防治能力，以及冠心病、脑卒中等疾病的识别与科普能力，具备肾病筛查、家庭危险因素共管、多病共管能力等，让患者获得实际诊疗价值。
人力问题的解决需从三方面发力。一是发挥紧密型医联体作用，明确上下级医院分工，上级医院为下转患者制定明确随访方案，形成良性互动；二是发挥基层全科综合防治平台作用，做好多病共管、疫苗科普及接种等工作；三是实现数智赋能与信息互通，打通县、乡、村三级医疗信息网络，以及公共卫生服务系统与医院信息系统的壁垒，解决基层重复填表、考核的问题，保障慢性病管理全流程信息衔接。
动力提升则需建立客观评价指标并与绩效挂钩，将家医服务复签率、高危人群就诊率，患者治疗率、下转率、随访率及脱落率等指标纳入评价体系，关注慢性病管理全流程的无缝衔接，通过“多劳者多得、质优者多得”激发基层医生内生动力，推动慢性病管理形成闭环。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究部副部长 苗艳青
强化激励 筑牢防线
基层医务人员是慢性病防控的主力军，其工作积极性、主动性直接决定慢性病管理服务质效，建立健全基层慢性病管理激励机制至关重要。
广大基层一线医务人员凭借便捷、经济、高效的服务，牢牢守住了基层健康关口，这份付出值得肯定。若能将各项激励措施切实落实到位，推动更多资源、资金向基层下沉，相信基层医疗卫生机构不仅能当好群众的“健康守门人”，也能当好医保费用的“守门人”，最终实现医保基金高效使用与群众健康水平持续提升的双赢目标。
当前，以医共体为单位实施医保基金总额预付、结余留用政策，是推动医疗卫生服务从以治病为中心向以人民健康为中心转变的重要制度基础。在此基础上，进一步推行以慢性病为核心的打包支付方式，针对高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺病、血脂异常等重点慢性病，实行按人头打包付费，可有效激发基层医疗卫生机构做好慢性病管理的内生动力；同时，在家庭医生签约服务中，支持个性化签约服务项目价格备案与落地执行，进一步拓宽服务供给与筹资渠道，也能持续提升基层医务人员开展多病共防的积极性。
国家卫生健康委卫生发展研究中心正在制定《基层慢病多病共防共管指南》，目的就是破解基层医务人员面对的“多病共存、多重用药、多系统损害”患者管理难题，推动基层医疗卫生机构科学、规范、高效开展多病共防共管工作。同时，为基层医务人员提供针对多病共存患者的技术指导，提升基层多病共管能力。
上海市疾控中心慢性非传染性疾病与伤害防治所所长 施燕
整合式服务模式创新见效
上海市已进入深度老龄化社会，慢性病管理任务艰巨、形势严峻。上海市慢性病健康管理工作主要依托基于社区的慢性病三级防控网络提供全程健康管理服务。全市16个区的240余家基层医疗卫生机构，已开展慢性病综合风险评估近300万人，完成高血压、糖尿病筛查超580万人次，管理高血压、糖尿病等慢性病患者约280万人。
社区医生面临重复询问、手工录入等繁重工作负担，常规质控方法成效不佳，基层慢性病健康管理质量和整体效果仍有提升空间。
针对这些问题，上海市遵循“以人为核心”的多病共管理念，建立整合式社区慢性病健康管理模式，针对12种常见慢性病及其主要危险因素，开展综合风险评估和全程健康管理。以血脂管理为例，参考国内外各类指南，结合本地政策要求，兼顾信息系统实施社区大规模人群管理的可行性，联合医院、疾控中心、社区卫生服务中心及权威专家，共同制定管理规范。
研制和推广一大批社区慢性病防治适宜技术，包括血压、血糖、身体质量指数（BMI）、腰围、简易肺功能、颈动脉斑块等方面的标准化测量适宜技术等，并运用人工智能技术减轻医生工作量，推动“一站式”、功能整合式基层慢性病健康管理服务模式落地。
通过实施整合式服务模式，上海市实现了医院与社区的数据互联互通和服务流程协同，大幅提升了工作质量和效率。近5年来，服务覆盖人次数增长50%，实现社区“三高”疾病筛查识别率和管理控制率双提升。
北京大学第一医院副院长 李建平
以报告单改革规范血脂管理
当前，我国慢性病负担持续加重，作为心血管疾病与脑卒中的重要危险因素，血脂异常带来的疾病负担尤为突出，高LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）归因死亡率较高，对冠心病、脑卒中疾病负担的归因危险度百分比分别达41.9%与9.6%。然而，血脂异常尚未纳入国家基本公共卫生服务项目。
从成本效益来看，有研究显示，综合健康管理的成本效果远优于常规管理。在糖尿病合并血脂异常、高血压合并血脂异常及“三高”患者中，增加血脂管理的人均额外成本仅1元左右，却能大幅提升血脂控制达标率与改善率，符合公共卫生服务的成本效益原则。当前临床血脂报告单形式单一，仅标注健康人群参考范围，无法适配不同风险患者的分层治疗需求。推动血脂报告单改革，可实现全国统一均质化管理、推动个体化精准治疗、搭建临床与公卫的衔接桥梁，是撬动血脂管理纳入基本公共卫生服务的关键路径。
为此，中华医学会心血管病学分会牵头制定《中国血脂报告单规范化专家指导建议》，旨在提升血脂异常诊断、评估、治疗与长期达标水平，降低心血管疾病风险与医保负担。地方实践已验证血脂报告单改革的可行性与有效性。上海市启动“优化血脂管理行动”，逐步将优化后的血脂报告单覆盖各级医院、社区卫生服务中心与体检中心；重庆市由市级心血管病防治技术牵头单位引领，推动63家医疗机构完成改革，均实现院内血脂管理规范化。借此机会，倡议设立“全国血脂健康日”，提升公众血脂健康认知，推动知晓率、治疗率、控制率全面提升。
声音
北京市社区卫生协会副会长 张向东：
加强慢性病管理，推动基层卫生健康工作高质量发展，不能靠基层单打独斗，需纳入基层治理综合改革全局统筹推进，强化领导与政策支持、协同，建立科学的考核激励机制，让基层干事有动力。
推动基层慢性病管理提质增效需多方赋能。例如，加快科研课题成果及适宜技术在基层落地转化；依托人工智能等技术手段将健康数据监测服务纳入家庭医生个性化服务包，增加商业保险等经费补充渠道；依托“三医”联动、中医特色、健康小屋等多元力量，平衡基层公共卫生、基本医疗与健康管理工作。
近年来，北京市组建市级社区卫生质控中心及16个专科质控中心社区质控小组，筑牢基层医疗服务质量根基；深化家庭医生健康管理中心建设，满足居民多层次、多样性的卫生健康服务需求；开展生命全周期健康服务，做实家庭医生签约服务；持续推进专病特色科室建设，目前已建设约500个社区特色专病科室，基层专科服务能力大幅提升。
浙江省基层卫生协会会长 胡玲：
基层医疗卫生机构是慢性病管理的主战场，当前基层慢性病诊疗存在规范化、同质化不足的问题，公共卫生与诊疗信息脱节，随访真实性、有效性有待提升，多数患者在稳定期内缺乏规范治疗。
为破解上述问题，浙江省以医防融合为顶层设计，打造慢性病一体化门诊，将传统全科服务流程切分成诊前、诊中、诊后三个环节，把随访要求融入诊疗全过程。建设人工智能慢性病管理系统，有效支撑慢性病连续、协同的诊间随访和健康管理服务，实现信息实时联通。将动态监测指标清单以电子路径的形式嵌入医院信息系统，医生接诊时，系统以“弹窗”形式实现慢性病患者诊疗管理智能化、可视化，引导医生规范诊疗。
此外，深化医共体全专协同，明确基层医疗卫生机构与二级及以上医院功能定位，通过信息系统自动判定转诊指征，实现患者双向转诊与医共体服务闭环管理。建立结果导向评价体系，将慢性病健康管理指数纳入相关考核指标。
首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任、国际医疗部主任 李红：
当前，基层医疗卫生领域面临一些实际问题，如人才流失、慢性病管理流程衔接不畅、家庭医生签约后续服务缺乏有效评估、患者依从性低导致数据收集困难等，需从现实出发探索解决路径。
针对上述问题，可借助数字化手段，在居民小区或社区卫生服务中心的公共区域配备血压计或血糖仪，由居民扫码登记后进行测量，实现公共健康监测数据的实时上传；推动急救中心与外卖、闪送等平台的联动，一键关联急救患者所在区域的外卖员应答，解决老旧小区患者搬抬难题，费用可由医保与个人合理分担。慢性病管理方面，推动基层医疗卫生机构按不同病种对患者进行分类管理，与三级医院合作对接临床科研、新药临床试验，实现不同等级医疗机构的双赢。
针对农村医疗资源匮乏问题，可依托医疗流动服务车开展巡回诊疗，配备医护人员、药品与简易检验设备。同时，基层医疗卫生机构可与街道联动，盘活口袋公园等公共空间，组织健康锻炼与宣教活动，强化居民健康管理意识。
北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心党支部书记、主任 王红：
中心立足基层实际，结合基层慢性病管理的痛点难点问题，通过构建信息化赋能、一体化管理服务模式，实现慢性病管理提质增效。中心将多部专家共识及行业标准全面植入信息化系统，把肌酐、低密度脂蛋白等指标纳入慢性病管理，成效显著。截至2025年底，中心在管“三高”患者健康管理综合达标率达55%。
自2024年起，中心推行“三高”共管医药联合门诊，即医生与药师协同开展多病共管和用药安全指导，搭配人工智能技术进行居家用药监测，目前累计管理“三高”患者2500余人。此外，中心为养老院、居家失能人群提供同质化慢性病管理服务。通过绩效分值提升、专项奖励等激励机制，调动基层工作积极性。
福建省厦门市思明区梧村街道社区卫生服务中心主任 胡国彬：
厦门市具备较好的慢性病管理工作基础，慢性病单病种管理、胸痛单元建设、“三师共管”升级等工作成效显著。2025年市区两级共投入超2000万元资金用于升级信息系统，通过路径化管理、结果导向考核模式，倒逼基层医生规范慢性病管理工作。
当前，在基层健康体重管理工作中，体卫融合等多为公益服务，人工、场地、专业指导等成本高，且缺乏明确的自费服务标准及筹资支付机制，工作可持续性需强化。基层开展健康体重管理具备贴近居民、参与率高的优势，能提供诊疗、筛查、个性化运动和饮食指导等全流程服务，但时间与人力成本居高不下。为此，建议加快推进完善创新筹资与支付长效机制，破解基层健康体重管理的发展瓶颈。
广东省广州市海珠区南华西街社区卫生服务中心党支部书记、主任 王戎昕：
海珠区深耕基层慢性病管理多年，在全科人才培养、一体化门诊建设、医防融合等方面成效显著，公共卫生服务与基本医疗服务水平稳居全市前列。
结合基层工作实践，我认为推进慢性病管理需从多维度实现突破。分工明确是各方协同的基础。脱离基本医疗的公共卫生工作难有实效，要强化全科医生在慢性病管理中的核心主体地位。上下协同的关键在于统一不同层级医院的考核导向，不能单纯以疾病诊疗量作为绩效考核指标，推动分级诊疗落地。要整合相关信息平台，打通各类小程序与管理系统，避免重复建设，提高工作能效。资金保障层面，应推动医保支付从“为疾病诊疗付费”向“为健康管理付费”转变，充分认可健康管理服务价值；同时，引导居民树立“为健康付费”的观念，多元发力推动基层慢性病管理走深走实。
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