【 行业动态】根据《国家医保局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。
当前，多地已经开展医保基金自查自纠，并针对性制定了问题清单。例如，福建省医保局从4月11日起全面启动2025年医保基金飞行检查。检查以大数据模型、药品追溯码等数据筛查和投诉举报线索为基础，结合定点医药机构自查自纠情况确定被检对象，对全省各统筹区、各类医保基金使用主体(定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四类)开展全面检查。检查聚焦倒卖“回流药”和欺诈骗保等重点领域，开展全链条打击治理。
上海市医保局公布的2025年度行政执法检查计划显示，除了日常检查工作计划，该市还设定了专项检查工作。对于零售药店，将由市医保局组织，以交叉互查等方式开展区与区之间飞行检查工作。检查比例按照40%选取32家被检机构，聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。
此外，河北、广西、陕西、云南等多地也已经开展医保基金自查自纠工作，飞检风暴正在加快席卷全国，将影响40多万家药店。
那么，哪些药店更容易被抽查呢？根据国家医保局发文4月起将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况开展飞行检查，明确“对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。”因此，不符合条件的这类药店更容易被抽查。
而就具体的检查内容来看，主要包括：其一，医保基金使用合规性，虚构购药与套刷医保凭证、药品串换与回流倒卖、违规结算范围；其二，药品管理与服务规范，处方药销售(未凭有效处方销售处方药，或伪造、变造处方、处方留存不完整或未对患者身份及用药合理性审核)、药品储存与有效期管理、分类管理与资质合规；其三，数据与台账真实性，进销存台账(药品采购、销售记录缺失或不完整，未接入国家统一医保编码系统；未建立药品追溯码管理，导致销售数据与医保结算数据不匹配)，高频次、异常金额刷卡行为。
总的来看，医保飞检的“达摩克利斯之剑”已然高悬，这不仅是对 40 多万家药店的一次合规大考，更将进一步推动医药零售行业走向规范化、透明化。在这场考验中，唯有严守医保基金使用红线，以严谨态度自查自纠、以规范流程服务经营的药店，方能在风暴中稳健前行。未来，合规经营将不再是选择题，而是关乎生存发展的必答题，整个行业生态的重塑已然开启。
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