【 市场分析】在健康中国战略深入推进的大背景下，创新药的研发与应用对于提升国民健康水平具有举足轻重的意义。然而，长期以来，创新药的高价格与患者可及性之间的矛盾，以及创新药研发企业面临的市场与资金压力，成为制约创新药产业发展的关键因素。近期，国家密集出台政策推动 “商业健康保险创新药品目录”(以下简称 “商保创新药目录”)落地，这一举措犹如一场及时雨，为创新药发展注入了强大的新动能。
2025 年 7 月 1 日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，其中增设商保创新药目录成为一大亮点。这一目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
一直以来，我国基本医保致力于实现广覆盖，在保障民众基本医疗需求方面发挥了重要作用。但受筹资水平等因素限制，其 “保基本” 的定位决定了无法将所有创新药纳入支付范围。例如，一些针对罕见病、肿瘤等重大疾病的创新药，年治疗费用动辄数十万元甚至上百万元，远远超出了基本医保的承受能力。据统计，2023 年全国卫生总费用为 90575.8 亿元，商业健康险保费收入为 9035 亿元，商业健康险赔付金额为 3848 亿元。与世界上经济发展水平相当的国家相比，我国商业健康险在卫生费用支出中的贡献度仍存在较大提升空间。在此背景下，商保创新药目录的出现，成为连接创新药与患者的重要桥梁。
对患者而言，商保创新药目录的落地带来了实实在在的福音。以往，因创新药价格高昂，许多患者只能望药兴叹，无奈放弃可能治愈或改善病情的机会。如今，通过购买相应的商业健康保险，患者能够获得对创新药费用的报销支持，大大减轻了经济负担，提高了创新药的可及性。以老张为例，他被诊断出患有某种癌症，治疗所需的创新药不在基本医保目录内，高昂的药费让他的家庭不堪重负。然而，随着双目录机制的实施，该创新药被纳入了商保创新药目录，老张购买了相应的商业保险后，药品费用得到了一定程度的报销，大大减轻了家庭的经济压力。从宏观层面来看，双目录机制使患者获取创新药更加便捷。以往，患者可能需要花费大量时间和精力去寻找购买创新药的渠道，而现在通过商业保险，能够更方便地获取药品。同时，增加了药品的选择性。不同的商业保险产品可能覆盖不同的创新药，患者可以根据自身需求和经济状况进行选择。更为重要的是，创新药通过商保报销后，叠加医保报销，患者的个人负担得到了进一步减轻。
对创新药研发企业来说，商保创新药目录为其发展开辟了新的市场空间。在过去，创新药企业高度依赖医保谈判准入，但由于医保基金处于紧平衡状态，企业谈判压力持续增加、价格降幅逐渐增大，不仅影响了企业可持续的研发能力，还拉大了国内价格与国际价格的距离。而如今，商保创新药目录的制定，为实现创新药的多元支付创造了条件。药企可以通过与商业保险公司合作，以合理的价格将创新药纳入目录，拓宽销售渠道，提高产品的市场份额。此外，《若干措施》还对商保创新药给予全方位的政策支持，包括更严格的价格保密机制、高度自主性的定价机制、更优惠的挂网政策等，这有助于提升企业的盈利能力，为持续创新研发提供资金保障。
商业保险公司在这一过程中也迎来了新的发展机遇。受 DRG/DIP 全口径费用管理和药占比考核等影响，医疗机构需严格控制高价格创新药的使用，导致 “有商保和没商保一个样”，商保参保人群中出现了 “商保无用论”。《若干措施》规定的除外政策，解决了商业保险高价格创新药的可及性问题。同时，药企以 “价” 换 “政策支持”，降低了药品的价格，提高了商业健康险产品的竞争力。保险公司可以通过开发多样化的创新药相关保险产品，吸引更多消费者，提升市场竞争力。
从国际视野看，我国探索的 “双目录” 路径具有鲜明的制度创新性。相较于美国商业保险完全市场化导致的保障不平等，以及欧洲福利国家体系下政府财政难以为继的困境，我国通过政府引导与市场机制的有机结合，既利用商业保险的灵活性快速响应创新药支付需求，又通过基本医保的基础性作用守住公平底线。这种将创新药品保障纳入多层次制度设计的思路，与世界卫生组织 “将社会保险与商业健康保险相结合，是确保公平满足临床需求的最优解” 不谋而合，为全球医疗保障改革提供了独特的中国智慧。
当然，商保创新药目录在落地实施过程中也面临一些挑战。比如，如何确保医保和商保数据的安全共享，防止患者隐私泄露；如何统一医保和商保在数据标准、业务流程标准等方面的差异，提高两者的衔接协调效率；如何建立有效的跨界基金监管机制，防止基金滥用等。针对这些挑战，需要政府部门、医疗机构、药企、保险公司等各方协同合作。在数据安全上，明确数据采集需要患者的授权，保护患者的知情权，同时提高信息系统的安全保障能力，防止数据泄露。在标准化方面，加强医保和商保部门之间的信息交互，逐步推进数据标准、业务流程标准的趋同。在管理上，探索建立跨部门的协同监管机制，加强医保和商保监管部门的合作，共同守护基金的安全。
国家推动商保创新药目录落地的系列政策，为创新药发展搭建了广阔的舞台。通过医、药、险三方的紧密协作，不断完善相关机制，解决实施过程中的问题，这一创新举措必将助力我国创新药产业迎来新的繁荣，为广大患者带来更多健康福祉，也为全球医疗保障体系的完善贡献中国方案。
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