【 市场分析】近日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案(征求意见稿)》等相关文件，2025年将制定第一版商业健康保险创新药品目录。这一举措从长期来看，无疑将为创新药支付空间的拓展带来重大机遇。
从政策背景来看，随着我国创新药研发的加速，1类创新药获批上市数量自2018年起呈现明显上升趋势，2024年获批数量达48种，2025年上半年已近40种。然而，部分高价、高临床价值的创新药因超出“保基本”定位，难以被医保覆盖，患者面临沉重的自付压力。在此情形下，设立商保创新药目录，成为健全多层次用药保障体系的关键一步。
商保创新药目录主要纳入创新程度高、临床价值大、患者获益明显但暂时无法纳入基本目录的创新药。这一目录的推出，为那些因价格因素被医保拒之门外的创新药开辟了新的支付路径。以CAR-T疗法为例，其单疗程费用高达120万元，远超医保“保基本”范畴，此前主要依赖商业保险覆盖，渗透率却不足5%。一旦完成2025年商保目录调整，CAR-T疗法可通过与惠民保、百万医疗险等产品对接，预计患者自付比例能降至30%以下，覆盖产品比例也有望从2023年的15%升至2025年的30%。这不仅能切实减轻患者负担，还能大大地提升创新药的可及性。
在支付能力方面，我国商业健康险发展迅速，2024年保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。不过，目前商业健康保险赔付率较低，2023年赔付额仅为3848亿元，存在较大提升空间。在政策助力下，商业健康保险有望在未来成为创新药的重要支付来源，保费收入规模和赔付率的增长，将为创新药市场注入源源不断的资金活水。
从行业发展角度分析，商保目录落地后，将强化创新导向。医保目录一年一调，80%创新药可在上市两年内纳入医保；而商保目录重点纳入创新程度高的药品，这将激励企业研发更多高壁垒、高价值的产品，推动行业从“Me-too(模仿创新)”向“Me-better(更优)”“First-in-class(FIC)”“Best-in-class(BIC)”转型，促使FIC药物成为企业尤为核心的竞争力。
此次医保目录和商保创新药目录调整工作方案预计在10-11月公布结果，且商保创新药目录采用价格协商形式，由商保专家、医保部门与药企共同协商价格。这一过程将充分考量各方利益，确保创新药价格在合理区间，既保障患者权益，又为药企创新提供持续动力。
新药商保目录的即将落地，是我国医疗保障体系从“基本覆盖”向“精准分层”转型的标志性事件。在未来，随着政策的持续推进与完善，商业健康保险与创新药产业将深度融合，为患者带来更多希望，为创新药的研发和推广创造更为广阔的天地。
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