他汀和这个药联用将出大问题！一文分析 10 个心内科不合理用药案例

  他汀类药物是临床上心血管病常用药物，合理用药是疾病治疗的关键，不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化，下面我们通过 10 个案例，将心内科常见不合理用药总结如下，希望引起重视。

案例 1

  患者女 75 岁，诊断：2 型糖尿病、急性非 ST 段抬高型心肌梗死。

  处方用药：① 瑞格列奈片 2 mg， 3次/日，口服；② 阿司匹林肠溶片 100 mg ，1次/日，口服；③ 硫酸氢氯吡格雷片 75 mg ，1次/日，口服。

分析：瑞格列奈与氯吡格雷相互作用。

  瑞格列奈主要通过肝细胞色素 P450 酶（CYP450）中的 CYP2C8 和 CYP3A4 代谢，其中 CYP2C8 是其主要代谢酶。氯吡格雷是前体药物，其代谢产物中的氯吡格雷酰基-β 葡萄糖醛酸代谢物是 CYP2C8 的强抑制剂。因此，氯吡格雷能够抑制瑞格列奈的代谢，导致瑞格列奈的血药浓度增加，增强和延长其降血糖作用。

临床上建议避免两者合用。如果必须合用，应提高警惕，密切监测血糖和低血糖症状，并根据需要调整药物剂量。氯吡格雷说明书中提到，「如果必须合用瑞格列奈，瑞格列奈的起始剂量应为 0.5 mg，日总剂量不得超过 4 mg。

案例 2

  患者男 69 岁，诊断：高脂血症、高血压。

  处方用药: ① 苯磺酸氨氯地平片 5mg ，1次/日，口服；② 辛伐他汀片 40 mg，1次/日，口服。

分析：联合用药不适宜。

  氨氯地平和辛伐他汀均为细胞色素 P4503A4 酶（CYP3A4）的底物，联合用药时二者会竞争同一代谢途径，氨氯地平与剂量超过 20 mg/d 的辛伐他汀合用时，会增加辛伐他汀的血药浓度，造成不良反应的增加。

当他汀类药物必须与 CYP3A4 抑制剂、诱导剂或底物合用时，应优先选择不经过 P4503A4 酶的药物，如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀，以减少药物相互作用的发生。

案例 3

  患者女 72 岁，诊断：室性心律失常、社区获得性肺炎。

  处方用药: ① 盐酸胺碘酮片 100mg ，1次/日。口服；② 盐酸莫西沙星片 400mg，1次/日，口服。

分析：联合用药不适宜。

  莫西沙星与胺碘酮存在药物相互作用。莫西沙星能延长心脏 QT 间期，而胺碘酮同样具有此效应。两药合用会显著增加 QT 间期延长的风险，从而增加尖端扭转型室性心动过速（TdP）的风险。考虑到患者同时患有肺部感染和心律失常，建议在控制感染时避免使用莫西沙星，而应选择其他不增加 QT 间期风险的抗菌药物，如头孢菌素类。

案例 4

  患者 男 67 岁，诊断：变异型心绞痛；窦性心动过速。

  处方用药: ① 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg qd 口服；②阿托伐他汀钙片 10 mg，1次/晚，口服；③阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服。

分析：药物选择不适宜。

  变异型心绞痛由冠状动脉痉挛所致。美托洛尔可拮抗冠状动脉 β 受体，使 α 受体介导的血管收缩作用占优势，诱发或加重冠状动脉痉挛，不利于变异型心绞痛症状的控制。

    CCB 对缓解冠状动脉痉挛疗效肯定，为变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛的一线药物。其中，非二氢吡啶类 CCB 适用于心率偏快且心功能良好的变异型心绞痛患者。

  综上所述，本案例患者窦性心动过速，心率偏快，心功能正常，合并变异型心绞痛首选非二氢吡啶类 CCB 治疗。建议停用美托洛尔，可以改为地尔硫卓治疗。

案例 5

  患者男 74 岁，诊断：房颤、体癣。

  处方用药：① 达比加群酯胶囊 110 mg， bid 口服；② 伊曲康唑胶囊 100 mg ，bid 口服。

分析：药物间存在相互作用。

  达比加群酯是外流转运体 P 糖蛋白（P-gp）底物，与强效 P-gp 抑制剂（如伊曲康唑等）联合使用会导致达比加群的血药浓度明显升高，从而易导致出血。

  达比加群酯说明书【禁忌】项下明确指出禁止联合使用环孢素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆。建议停用伊曲康唑胶囊，改用其他类型的抗真菌药。

案例 6

  患者 女 58 岁，诊断：H 型高血压（合并高同型半胱氨酸（Hcy）血症（Hcy≥10μｍol/L）的高血压）。

  处方用药：① 硝苯地平控释片 30 mg 口服 qd；② 吲达帕胺片 2.5 mg 口服 qd；③ 叶酸片 5 mg 口服 qd。

分析：药品用量不适宜。

     H 型高血压是指伴有血同型半胱氨酸（Hcy）水平升高的高血压，对于「H」型高血压。在建议优化饮食结构的基础上，常常需要药物规范治疗，补充叶酸有助于降低 Hcy 水平。

 《H 型高血压诊断与治疗专家共识》推荐叶酸的剂量为 0.8 mg/日，该处方用量为 5 mg qd，剂量偏大。

案例 7

  患者男 58 岁，诊断：急性高钾血症。

  处方用药：环硅酸锆钠散 10 g ，qd 口服。

分析：药物选择和用法用量不适宜

    ① 药物选择不适宜。虽然环硅酸锆钠可以用于高钾血症的治疗，但因其起效较缓（通常需要数小时至数天才可见到血清钾的明显下降），故不推荐用于急性或危及生命的高钾血症的紧急治疗。应优先考虑能够迅速降低血钾水平的治疗方法。如静脉给予钙剂（如葡萄糖酸钙）、静脉给予胰岛素联合葡萄糖或使用利尿剂（如呋塞米）等。

    ② 用法用量不适宜。环硅酸锆钠在纠正高钾血症阶段，推荐的初始剂量为 10 g tid，持续使用 48 小时，以快速降低血清钾水平。因此，该患者的起始剂量偏低，且频次不足，可能导致治疗效果不佳。

案例 8

  患者男 68 岁，诊断：冠心病、帕金森病。

  处方用药：① 盐酸曲美他嗪片 10 mg ，tid 口服；② 多巴丝肼片 0.125 g ，bid 口服。

分析：有用药禁忌。

  曲美他嗪片是用于心绞痛或心肌梗死的辅助治疗的药物，但帕金森病患者禁止使用。此药可能诱发或加重帕金森症状，如震颤、肌张力亢进等。治疗冠心病建议选择硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。

案例 9

  患者 男，58 岁，冠心病。

  处方用药: ① 单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg ，qd 口服；② 尼可地尔片 5 mg， tid 口服；③ 阿司匹林肠溶片 100 mg ，qd 口服；④ 阿托伐他汀钙片 20 mg， qn 口服。

分析：联合用药不适宜。

  尼可地尔与单硝酸异山梨酯具有相同的血管扩张作用，两者联用可能引起严重的低血压等不良反应，应避免合用。尼可地尔兼有 ATP 依赖的 K+ 通道开放作用及类硝酸酯的药理特性，其他一线抗心肌缺血药物减轻症状效果不佳时，可加用尼可地尔。尼可地尔适用于对硝酸酯类药物不耐受的患者。

案例 10

  患者 男 69 岁，诊断：高血压、痛风。

  处方用药：氢氯噻嗪片 25 mg ，qd 口服。

分析：降压药物选择不适宜。

  高血压合并痛风的患者不推荐噻嗪类单独用于降压治疗。氢氯噻嗪可以影响肾小管尿酸的排泄，从而引起高尿酸血症。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》高血压合并痛风的患者，优先考虑选用兼有降尿酸作的氯沙坦和钙通道阻滞剂（如氨氯地平、西尼地平等）。而排钾利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI 和非氯沙坦 ARB 均明显增加痛风发生风险，不建议选用。

来源：丁香园心血管时间