院长办公室的门被敲响，医保局飞行检查组已抵达医院大厅，一场贯穿全年的医保严查风暴正式拉开序幕。
2026年2月2日，国家医保局正式印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，标志着医保基金监管进入“全面从严、智能精准、常态长效”的新阶段。
医保监管经历了从“人工抽检”到“全量审核”的跨越式发展。2026年的医保飞行检查已不再是“一次性突击”，而是一场贯穿全年的常态化监督。
01 监管升级
2026年全国医保基金监管工作刚刚定调，地方层面的检查组却已如离弦之箭，悄然入场。这场自上而下、贯穿全年的医保基金严查风暴，实际上早已拉开序幕。
甘肃省医保局将引入五家第三方专业机构，协助开展2026年度医保基金飞行检查工作。从“2026年度甘肃省医保基金飞行检查计划表”来看，本轮检查范围极广，单是现场综合检查口将涉及16家经办机构、267家定点零售药店以及145家定点医疗机构。
每组次飞行检查时间约为15天，第三方机构需派出10名专业人员，其中包括大数据分析人员3名、财务审计人员2名和医学审核人员5名。
该项目实施自合同签订之日起至2026年12月31日止。这也就意味着，飞检不再是“一次性突击”，而是一场贯穿全年的常态化监督。
02 技术赋能
2026年医保监管的升级，绝不仅仅是检查频次和范围的简单增加。其核心特征在于与医药反腐的深度协同，以及治理手段的智能化、体系化跃升。
国家医保局在《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》中明确提出，将持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。
持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点。
基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等违法违规行为；基于多维数据采集，探索“人工智能+病例判读”，对过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持。
03 九大红线
根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》以及《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，以下九种行为将被直接定性为医保骗保，医疗机构及相关人员将面临严厉处罚。
第一，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为条例规定的“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形。
第二，组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售。 这是2026年重点打击的涉药违规行为，医院信息化系统对药品追溯码的全链路管控，能清晰留存药品流转全流程痕迹。
第三，将非医药费用纳入医保基金结算。 包括将非医疗项目、非治疗性消费等纳入医保报销范围，属于典型的骗保行为。
第四，将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算。 除急救、抢救等特殊情况外，将非定点医疗机构的费用纳入医保结算，直接违反医保管理规定。
第五，将已结算费用再次结算。 同一笔医疗费用重复向医保基金申请报销，属于明显的欺诈行为。
第六，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出。 这是最直接的骗保行为，包括伪造病历、虚开诊疗项目、虚构病情等。
第七，串换药品、医用耗材、诊疗项目。 将非医保目录内的高价药品、耗材串换为医保目录内普通项目进行结算，是近年来高发的骗保手段。
第八，虚构医药服务、伪造医学文书。 包括虚构患者、伪造病历、虚开诊疗项目等方式，骗取医保基金。
第九，分解住院、挂床住院。 为规避DRG/DIP支付方式下的费用控制，将本应一次住院完成的治疗分解为多次住院，或者办理住院手续但患者实际不在院接受治疗。
04 院长责任
在2026年的医保监管新规下，医院院长的责任被提到了前所未有的高度。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条进一步明确，定点医药机构骗保的，处罚对象涵盖机构、相关责任部门及有执业资格的直接人员。
若存在医院集体决策或管理层组织实施骗保，处罚对象包括医院本身、直接负责的主管人员及其他直接责任人员。 直接负责的主管人员通常指院长、医保科主任等管理层人员。
吉林省通化市某医院院长李某华，利用其作为两家医院的院长和法定代表人的特殊身份地位和职业便利，组织、领导、授意医护人员通过挂床住院、虚假诊疗、串换药品耗材、虚报药品使用量等形式，实施医保骗保犯罪。
该案涉案金额近3000万元，数额特别巨大，且持续时间长达九年之久。最终，李某华被判处无期徒刑，充分体现了司法机关依法从严惩处医保骗保犯罪、有力维护医保基金安全的决心。
无锡市五爱中医医院院长陶其飞，作为医院院长负责套现业务的总体决策、统筹等工作，伙同财务主管林丽明等人，通过医院套现医保统筹基金合计人民币3995360余元。
公诉机关认为，被告人陶其飞、林丽明、杨世祥以非法占有为目的，伙同他人多次虚构事实、隐瞒真相骗取国家医保统筹账户资金，数额特别巨大，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二十五条第一款之规定，应当以诈骗罪追究其刑事责任。
05 刑事追责
2026年，医保骗保已不再是单纯的行政违规，而是触及刑事犯罪的红线。相关机构负责人、直接参与的医务人员，轻则被吊销执业证书、记入信用黑名单，重则面临牢狱之灾。
根据“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，个人参与骗保金额达3000元至1万元以上，即构成诈骗罪；单位骗保金额5万元至20万元以上，直接负责的主管人员和直接责任人员需承担刑事责任。
即便是协助录入虚假信息、开具不实诊断等“辅助行为”，也会被认定为共犯。不仅组织策划套保的医院管理者要担责，执行违规指令的医生、护士、财务人员同样难逃法网。
即便声称“是按领导要求办事”，也不能成为免责理由。一旦涉刑，医务人员不仅会被吊销执业证书，终身不得从事医疗行业，还会留下刑事案底，影响个人及子女的职业发展。
06 智能监控
2026年医保监管的最大特点就是技术赋能。随着国家医保局智能监管“两库”规则的全面推广，以及大数据、AI技术的深度应用，监管已实现从“人工抽检”到“全量审核”的跨越。
28类高频违规场景可实时预警，可疑数据识别准确率超95%，曾经隐蔽的“小动作”如今无所遁形。
国家医保局明确要求，2026年底前实现70%以上定点医药机构接入事前提醒系统。在医生开医嘱、开处方、计费环节，嵌入医保规则审核模块，实时拦截超量开药、串换药品/诊疗项目、自费率异常等违规行为，把风险消灭在萌芽状态。
在病案编码、结算清单上传节点，实现ICD智能编码、病案质控、DRG/DIP分组预测，确保结算数据合规、准确；事后监管：系统需支持违规数据统计、申诉管理、整改追踪，能快速对接医保平台，配合飞检、线索核查的数据调取需求。
07 药品追溯
持续开展药品追溯码监管专项行动，精准打击倒卖回流药、串换药品等行为，实现全链条穿透式打击。
在药品入库、出库、处方调配、医保结算全环节，嵌入药品追溯码校验模块，确保“码物对应”，杜绝无码、异常码药品纳入医保结算。
系统需支持回流药异常线索筛查，能对接公安、药监系统，配合全链条核查，留存完整操作痕迹。
倒卖回流药、串换药品是飞检重点打击的涉药违规行为，医院信息化系统对药品追溯码的全链路管控，能清晰留存药品流转全流程痕迹，确保飞检时可快速调取、核查，避免因追溯缺失被认定为违规。
深化与公安、药监等部门联查联办机制，对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等进行全链条穿透式打击。
深化与药监部门协同联动，推动打击倒卖医保回流药向自费和非定点医药机构延伸，形成监管闭环，更全面深入遏制回流药历史顽疾。
08 重点领域
2026年飞行检查将聚焦七大高风险领域：骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科。
同时，将重点检查基金用量大、问题线索集中的机构与统筹地区；探索长护险专项飞检。
针对近期媒体曝光的湖北部分精神专科医院骗保问题，国家医保局迅速反应，立即部署全国精神类定点医疗机构开展自查自纠，并明确今年将对此领域开展专项飞检。
楚雄彝族自治州医保局近期也发布公告，采购第三方机构服务对统筹区内18家定点医疗机构、240家定点零售药店开展检查。
本次检查重点聚焦心内、骨科、血液等九大领域，严查虚假就医、超长住院、结队住院等骗保行为，同时核查肿瘤、口腔、内分泌领域违法违规使用基金情况，检查时段覆盖2025年度，必要时可追溯或延伸。
09 合规建议
面对2026年日益严苛的监管态势，医疗机构需扛起主体责任，同时医务人员也要主动规避风险，构建“机构防控+个人自保”的双重合规体系。
医疗机构层面， 应构建三级监管架构：成立由院长牵头的医保合规委员会，下设医保质控科，科室设专职医保联络员，将医保合规纳入科室绩效考核，实行“一票否决制”，避免“重营收、轻合规”。
嵌入智能防控系统：将医保政策、诊疗规范植入HIS、电子病历系统，对超适应症开药、非医保项目串换、重复检查等行为设置实时拦截功能，做到“违规操作无法提交”。
定期开展合规培训：结合本地曝光案例，对全员开展警示教育，明确告知“哪些行为是红线”；针对新入职员工，必须进行医保合规岗前考核，考核不合格不得上岗。
医务人员层面， 应拒绝违规指令，留存书面证据：面对上级要求开具虚假病历、串换诊疗项目等指令时，要果断拒绝；若遭遇强迫，可通过邮件、书面报告等方式留存证据，必要时向医保部门或纪检机关举报。
规范诊疗行为，做到“有据可查”：开具处方、检查单时，必须与患者病情相符，病历记录要详细完整；收费时严格对照医保目录，不擅自将非医保项目纳入报销范围。
主动学习新规，更新知识储备：密切关注医保政策变化，了解骗保行为的定罪标准，避免因“业务不熟悉”陷入违规陷阱；积极参加医院组织的合规培训，提升风险识别能力。
2026年2月，央视网报道一起涉案超千万元的特大医保诈骗案，引发社会广泛关注。该案中，普通医保卡沦为"药贩子"敛财工具，暴露出医保基金监管漏洞与犯罪手段多样化趋势。
从司法实践来看，此类案件呈现出专业化、链条化、跨区域化特征。对于医疗机构而言，合规不再是选择题，而是生存必答题。要么在严查中淘汰，要么在规范中重生。
窗口期，真的不多了。
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