官方出手：年底前全国所有统筹区医院医保回款全面提速

导 语：医保改革多点开花，医院结算效率提高只是其中之一。以往，患者在医院结算医保费用后，医疗机构往往需要垫付大量资金，并等待医保部门审核拨付，资金回笼周期漫长。

这种传统结算模式不仅增加了医疗机构的运营压力，也可能间接影响医疗服务的质量与效率。

改革分阶段推进结算对象覆盖，2025年重点实现二级及以上医疗机构“应纳尽纳”

10月16日，国家医疗保障局正式发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（简称《通知》），明确提出2025年底前全国所有统筹地区启动即时结算、2026年底前即时结算资金占比达80%的阶段性目标。

《通知》明确提出，改革分阶段推进结算对象覆盖，2025年重点实现二级及以上医疗机构“应纳尽纳”，并扩展至一级及未定级机构；结算范围也将从住院费用延伸至普通门诊、门诊慢特病、药店购药等场景；探索将异地就医、大病保险、医疗救助等资金纳入即时结算。

通知对资金拨付机制作了详细规范。各省级医保部门将指导统筹地区定点医药机构，原则上在次月10日前申报医药费用。

医保部门则会在定点医药机构申报截止次日起的20个工作日内拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。

为进一步提高效率，通知还特别要求缩短特例单议病例的申请审核周期，确保医保基金结算拨付效率全面提升。

为确保医保基金安全，通知还强化了审核监督机制。各地将依托全国统一的医保信息平台，对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖。

对疑点数据进行人工审核，并按一定比例开展人工随机抽审。同时，完善考核监督机制，将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围。

此外，还将健全风险预警机制，加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测。在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，可开展约谈提醒，必要时暂停拨付。

业内人士表示，医保基金即时结算改革全面落地，将重塑医疗市场生态，并从体系层面开启系统性变革。如今，河北、山东、浙江等省份，通过不断探索让资金周转从“按月计”变为“按日计”，让医疗机构运营更顺畅，药械企业回款周期缩短，这将极大减轻产业链的资金成本负担。

极大缓解医疗机构垫付资金压力

针对医保基金即时结算改革，国家医保局多次发文。目前，该项改革正处于全面启动阶段（2025 年 7-12 月）。医保基金即时结算的改革已在一些地区先行试点，并展现出显著成效。

来自国家医保局的数据显示，截至6月底，全国超90%的统筹地区实现即时结算，拨付时限压缩至申报后20个工作日内。

相较于此前的后付制，医保基金即时结算大幅缩短医疗机构收到医保基金的周期，来自安徽省的数据显示，实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至1天。通过医保即时结算，2024年，170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。

具体来看，即时结算通过压缩月结算时长；推进逐笔申报拨付，提高拨付频次；按月预拨，逐笔入组记账等路径推动医保基金支付。

内蒙古赤峰市在2025年5月就启动了这项改革。该市47家二级及以上公立医疗机构全部实现医保基金即时结算服务全域覆盖，累计拨付金额已超过1.65亿元。

“传统职工医保结算机制下，每个月医保报销部分需医院先垫付，资金回款周期比较长。”赤峰市肿瘤医院副院长刘柏轩表示，“现在医保部门实施即时结算，基金拨付2个工作日就能到账，显著缓解了医院的资金压力。”

赤峰市医疗保险服务中心主任范体志指出：“即时结算改革，让医保基金支付实现从‘按月计’到‘次日达’的转变”。

据“央视新闻”报道，合肥市人民医院院长姚登攀表示，“在实施即时结算以前，医院垫付基金至少要两个月，每个月垫付资金大约5000万元。这导致医院的资金链比较紧张，影响到设备的采购及学科建设的投入。现在患者出院当天就实时完成了医保结算，次日医保基金就自动拨付到医院的账户，医院有了资金的流水。医保资金快速地回笼，可以转化为医院发展的强劲动力。”

医院发展迎新契机，医务人员薪资 “稳了”

誉方医管创始人秦永方认为，医药机构面对量价双降现状，资金“压力山大”，运营困难进一步加剧。医保即时结算改革的深入推进，恰如一场及时雨，有效缓解了医疗机构长期垫资带来的现金流压力。

“即时结算促进医疗机构回款速度显著提升，资金使用效率大幅提高。这一变革不仅增强了医院财务可持续性，也加快了对上游医药企业付款节奏，推动整个医疗供应链良性运转。”秦永方说。

对于医护人员来说，医院“兜里有钱”对他们的直接影响就是工资能下发得更及时，各类绩效、津贴能够足额发放，让收入稳定增加。薪资状况的稳定也有利于医院增强人才队伍的建设，减少医务人员因经济压力离开医疗行业的情况，缓解人手短缺为临床医护带来的工作强度压力。医保结算政策的利好最终将传达给每一位医护。