医疗保障法自2027年1月1日起施行，医师要守住哪几条线

医疗保障法自2027年1月1日起施行。这段时间院里组织学习，读到第六章法律责任时，我反复看了几遍。医师不好当：一个人管着几十位老人，多是卧床、失能、多病共存，白天查房、写病历、处理突发，一天下来连轴转；家属的期待高，医保的政策又更新得快，难免有人心里打鼓——这样做合不合规？会不会哪天不小心踩了线？

一、这次立法，把医师个人也写进了责任主体

过去不少人以为，医保合不合规，是"单位的事"，医师只管看病开方。这次立法把话说得更明确了。

法律第四十九条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的，除责令退回、处骗取金额二倍以上五倍以下罚款外，属于定点医药机构的，责令暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及基金使用的医药服务，直至解除服务协议；实施该行为、负有责任的人员是医师的，还应当依照《医师法》的规定予以处罚。

一句话：出了事，机构要担责，经手的医师同样跑不掉。

二、医师最容易碰到的几条线

尤其是医养结合医院和护理院，收治的是长期卧床、多病共存的老人，住院周期长、用药多、照护重。这些特点，既是工作重点，也是合规的敏感处。结合近年各地的专项检查，常见情形归纳为六条。

第一条，收治这一关没守住：挂床、虚假住院、降低标准收治。

老人人已回养老区或回家，床位空着，仍按住院计费，这是典型的挂床住院；为了床位使用率，把没有住院指征的老人也收进来，属于降低入院标准。个别地方还出现过以"免费住院、免费接送、免费吃饭、出院返现"为噱头诱导住院的案例，最高检、国家医保局联合发布的典型案例中，就有护理院相关人员因组织骗保被追究刑事责任。这一关，是检查的重中之重。

第二条，医养结合机构特别要留意：养老与医疗不能"两头收费"。

这是一条容易被忽视、却离我们最近的线。检查中明确，同一老人不得在养老区和护理院同时入住收费，也不能把不符合条件的老人违规转为护理病人；养老区与医疗区之间的床位转换，有相应的评估标准。养老费与医疗费同时计收，或护理等级与实际不符，都属于违规。对设了养老、医疗两个板块的机构来说，这条尤其要盯紧。

第三条，诊疗与用药这一关：分解住院、超量开药、过度诊疗。

把一次住院拆成几次，是分解住院；老人本就多重用药，再开"人情方""搭车药"，或超量、重复开药，属于违反诊疗规范的不合理诊疗。短期内重复检查检验，康复理疗、中医项目的数量频次超出实际需要，同样在检查范围内。合理必要，是判断的标准。

第四条，收费这一关：虚记、串换、分解、超标准。

把未实际开展的检查、护理项目上传结算，是虚记费用；把生活护理、自费项目串换成医保项目，把低价项目换成高价项目，把低等级护理按高等级收费，是串换项目。此外，自立项目、分解项目、超标准收费，也都是明确禁止的。医嘱、执行与收费三者的对应，是这一关的关键。

第五条，病历这一关：伪造、篡改、代签、时间矛盾。

编造或篡改病历、伪造检查检验报告和医嘱单，属于严重违规；虚构知情同意书、授权委托书，或由他人代签字、事后补签，同样是检查关注点。医嘱、病程记录、护理记录之间时间逻辑上的矛盾，往往就是问题的入口。

第六条，代配药与实名就医这一关。

法律规定，参保人员应当持本人社会保障卡或医保电子凭证就医、购药，委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明（第三十五条）。护理院常帮行动不便的老人代配药，过去图省事，手续不够规范。今后要养成习惯：本人凭证本人用，确需代办的，把双方身份证明留档。这既是合规，也是对老人负责。

此外还有两处需要留意：一是人员资质，医师、护士、康复、护理等岗位不得无资质或超范围执业，不得挂证不在岗；二是长期护理保险，护理服务记录要真实，失能状态与待遇标准要一致，不能伪造、代签服务材料。

三、一旦踩线，会有什么后果

法律把话说得很清楚，分主体作了规定。

对机构：

未建立并执行医保基金使用内部控制制度，或拒绝、阻碍检查、谎报瞒报的，责令改正、可约谈负责人，拒不改正的处一万元以上五万元以下罚款（第四十七条）；

违法使用医保基金的，责令改正、退回损失，并处损失金额一倍以上二倍以下罚款，拒不改正或造成严重后果的，暂停相关责任部门或人员六个月以上一年以下涉及基金使用的医药服务（第四十八条）；

造成基金重大损失或严重不良社会影响的，对法定代表人或主要负责人给予处分，五年内禁止其从事定点医药机构管理活动（第五十条）。

对医师个人：

违法使用医保基金、造成损失的，责令退回；

依照《医师法》的规定，可责令改正、给予警告、没收违法所得，并处一万元以上三万元以下罚款（《医师法》第五十六条），情节严重的，暂停六个月以上一年以下执业活动，直至吊销医师执业证书；

严重违反医师职业道德、造成恶劣社会影响的，还可以禁止其从事医疗卫生服务（《医师法》第五十八条）；构成犯罪的，依法追究刑事责任（《医师法》与本法相关规定）。

对参保老人：

个人违法使用医保基金的，属于参保人员的，将暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月（第四十八条）。

还有一点：

医保基金已纳入智能监控、动态监管（第四十一条）；面对检查，被检查单位和个人应当配合，不得拒绝、阻碍或者谎报、瞒报（第四十条）。心存侥幸，往往适得其反。

四、给医师的几条自我保护建议

一是收治关把住。严格掌握住院指征，该住的收进来，不该住的不硬收，入院评估做扎实。

二是在床关做实。人证一致、人在床在，如实记录，不让"空床计费"有可乘之机。

三是诊疗关审慎。老人多重用药，力求有指征、有依据、有交代；康复、理疗按实际需要安排。

四是病历关写实。写全、写及时，不代签、不倒签，警惕时间逻辑上的矛盾。

五是收费关对照。医嘱、执行、收费三对照，不虚记、不串换、不分解。

六是拒绝关守住。家属临时提出"多开点带回去"或替老人代开药，该按规矩办就按规矩办。这不是不近人情，是对老人负责，也是保护自己。

七是求助关用好。政策更新快，遇到边界模糊的情形，先问医保办、问上级医师，别自己拍板。把不确定的事，交给确定的人。

我们护理院的医师，做的本就是辛苦事。守好这几条线，不是为了应付检查，而是为了让我们在照顾老人的同时，也照顾好自己。

合规不是束缚，是行医的本分。把线划清楚，等老人生病、等检查上门时，我们心里才不慌。

以上是个人学习这部法律的一点体会，与同行交流，欢迎指正。