荆门市东宝区妇幼保健院（泉口街道社区卫生服务中心）心血管病高危人群筛查与干预项目高危人群入组干预工作启动

荆门市东宝区妇幼保健院（泉口街道社区卫生服务中心）心血管病高危人群筛查与干预项目高危人群入组干预工作启动

为持续推进心血管病高危人群筛查与干预项目进程，3月14日东宝区妇幼保健院（泉口街道社区卫生服务中心）按照《东宝区卫健局关于印发东宝区心血管病高危人群筛查与干预项目工作方案的通知》(东卫通〔2022〕1号)精神，启动2024年复查与干预管理工作。

2023年6月泉口街道社区卫生服务中心完成了1000名心血管病高危人群初筛任务，查出心血管病高危人群260人，当年8月完成了高危人群复查并经过为期半年的跟踪随访。该项目管理要求对心血管高危人群开展至少8次团体健康干预，在第3个月和第12个月分别开展短期随访和长期随访评估，在第6个月和第9个月分别开展一次季度随访。利用开展心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善筛查和综合干预模式。落实心血管病高危人群防控策略和措施，达到减轻疾病负担和社会负担，提升居民自我健康管理意识和能力，提高居民健康素养水平的目标。

本项目具体指标：

(一)高危人群入组管理签约率达100%,入组人群8次强化干预的管理率达到65%。

(二)干预人群血压、血糖、血脂达标率较入组前提高20%。

采取的干预方式：

（一）签约服务：对筛查出的高危人群或基本公共卫生服务项目在管慢性病患者，通过开展家庭医生签约服务方式进行团体健康管理强化干预，实现干预对象血压、血糖、血脂等主要危险因素指标控制达标。

（二）团体强化干预：在签约服务基础上开展签约动员及综合指导、运动指导、膳食干预、心理评估及干预、用药指导、健康指标监测及阶段评估等。按照网格片区分团队，各团队家庭医生为技术指导组组长，配合度较高的居民为副组长，高危人群为组员建立微信群，开展至少8次团体健康管理或个体家庭访视。每周固定打卡内容，每周一通报，每月给予打卡前三名的组员进行免费体检奖励。

（三）随访管理： 依托基本公卫慢病患者管理服务进行随访，在基本公卫服务基础上，第3个月和第12个月开展短期和长期随访评估，评估指标包括体重、腰围、人体成分、血压、空腹血糖、血脂、尿酸及糖化血红蛋白，第6个月和第9个月在基本公卫服务内容基础上增加人体成分检测。

高危人群干预计划：

自2024年2月～2025年3月通过为期一年的分组干预，对签约的高危人群开展至少8次的强化干预，在第3个月和第12个月分别开展短期评估和长期评估，在第6个月和第9个月开展1次随访，随访内容增加人体成分检测。期末对260名高危人群的干预效果进行评估，并形成评估分析报告，指导慢病管理工作。

本次项目启动得到了东宝区卫健局，东宝区疾控中心和泉口街道领导的高度重视，启动会上要求提高思想认识，成立工作专班，明确责任分工。严格按照项目工作方案、操作手册和干预方案等技术规范开展干预工作，强化干预质量控制，做好干预数据同步和干预指标收集上传，以实现预期干预效果评估。同时做好信息化的相关保障，确保项目顺利推进，同时以启动项目为契机促进医卫融合。本项目是东宝区“323”攻坚行动重点任务，在实施过程中，要求结合基本公共卫生服务、家庭医生签约服务，推进医卫融合和分级诊疗，做好“防、筛、管、治”全链条管理，努力提高居民健康素养，培养健康行为，提升群众的获得感和幸福感。

供稿：东宝区妇幼保健院（泉口街道社区卫生服务中心）