发热伴血小板减少综合征诊疗方案（2023版）

发热伴血小板减少综合征诊疗方案（2023版）

    发 热 伴 血 小 板 减 少 综 合 征 （ Severe Fever withThrombocytopenia Syndrome，SFTS）是我国于 2009 年发现的新发病毒性传染病，多分布在山区和丘陵地带，全年均可发病，多发于春、夏季。如不及时诊治，SFTS 病死率可高达 20%。为进一步规范 SFTS 临床诊疗工作，在 2010 年原卫生部发布的《发热伴血小板减少综合征诊疗方案》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。

一、病原学

    发热伴血小板减少综合征病毒（SFTSV）属白蛉纤细病毒科（Phenuiviridae），班达病毒属（Bandavirus Genus），分类名为大别班达病毒（Dabie Banda Virus，DBV）。

SFTSV 为分节段的单股负链 RNA 病毒，呈球形，表面为脂质双层包膜，有由糖蛋白形成的棘突。病毒基因组由大（L）、中（M）、小（S）三个片段组成，根据现有基因组序列分析，可聚集形成多个分支，呈现一定地理区域性聚集特征，尚无证据显示各分支病毒的致病力存在显著差异。

SFTSV 对脂质溶剂或去污剂以及强酸、碱、戊二醛、含氯消毒剂等敏感；对紫外线和热敏感，60℃ 30 分钟可灭活。在 4℃环境中 1 周内感染性可保持稳定；25℃ 6 小时，物体表面的病毒仍具有感染性。

二、流行病学

（一）传染源

    感染的动物是主要传染源，可能为牛、羊、猫、犬和啮齿类动物。患者也可作为传染源，在发病后 7~10 天内血液中可分离到病毒。

（二）传播途径

          SFTSV 主要经带毒长角血蜱等媒介生物叮咬传播，还可在无防护情况下通过接触感染动物或患者的血液、分泌物、排泄物及其污染物造成感染。

（三）易感人群

    人群普遍易感。

三、发病机制

       SFTSV 直接作用于人体多种细胞引起组织、器官损伤。病毒攻击人体的淋巴结，引起淋巴结肿大及坏死性淋巴结炎。在淋巴结、脾脏快速复制后进入体循环，形成病毒血症，同时攻击多组织脏器。SFTSV 感染机体后导致免疫功能失调，严重者可诱发细胞因子风暴、内皮损伤，患者可因出血或多脏器功能衰竭死亡。

四、病理改变

          SFTS 病理损伤广泛，主要表现为心肌细胞结构紊乱伴空泡变性，肺泡出血及间质纤维增生，肝脏汇管区增大、肝窦充血、嗜酸性变，脾脏明显充血、局灶性出血及缺血性损伤，肾小管弥漫性扩张伴肾小管上皮细胞肿大，桥脑局灶性神经元细胞变性，骨髓造血功能减低，可见巨噬细胞增多。

五、临床表现

    潜伏期可能为 1~2 周，在人-人传播病例中，潜伏期多在6~9 天。

（一）初期

    亦称发热期。起病急，发热，体温 38~40℃，伴乏力、食欲不振、恶心、呕吐等，部分病例有肌肉酸痛、腹泻，少数有神志淡漠。体格检查常有单侧腹股沟或颈部、腋窝等浅表淋巴结肿大伴触痛，较大者局部红、肿、热、痛明显。

（二）极期

    亦称多器官功能损害期。可与发热期重叠，持续高热，可呈稽留热，极度乏力、消化道症状明显加重。部分病例可出现下颌、四肢等不自主抖动伴肌张力增高。重症病例可出现皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血、烦躁不安、谵妄，甚至抽搐、昏迷，可因循环衰竭、呼吸衰竭、出血等死亡。

（三）恢复期

    体温正常，症状逐渐缓解，2 周左右可恢复，有并发症者病程可延长。

以上三期可有重叠，轻型病例无极期表现。

六、临床分型

（一）轻型

    多见于儿童和青壮年，体温 38.0℃以下，可有轻度乏力、周身不适及消化道症状，白细胞和血小板计数轻度降低，病情呈自限性，多在 1 周内恢复，易被忽视、漏诊及误诊。

（二）中型

    多见于中老年，体温 38~39℃，全身不适及肌肉酸痛明显，可有明显纳差、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，无神经系统症状及腔道出血。

（三）重型

    多见于老年、有基础疾病或病后未及时就诊者，体温39~40℃甚至 40℃以上，极度乏力，食欲不振，表情淡漠，精神萎靡，皮肤瘀斑，可出现下颌、四肢等部位不自主运动，伴肌张力增高，嗜睡、神志恍惚或昏睡等神经系统症状，可合并肺部感染，消化道、肺、子宫等部位出血。

（四）危重型

    该型预后凶险，病死率极高。在重型基础上出现以下情况之一者：

1.昏迷、谵妄或反复抽搐等明显神经系统症状；

2.休克；

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

七、实验室检查

（一）一般检查

    发病早期外周血白细胞轻度降低，血小板、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）可轻度异常。通常外周血白细胞下降先于血小板减少。

随着病情进展至极期，外周血白细胞、血小板进行性降低，AST、LDH、CK 进行性升高（可超出正常值 10 倍以上）。重型、危重型病例铁蛋白、D-二聚体、CRP、淀粉酶、脂肪酶、炎症因子如白细胞介素-6（IL-6）等均可显著升高。

（二）病原学和血清学检查

          1.核酸检测：血液、呼吸道、尿液或粪便标本中 SFTSV核酸检测阳性。

          2.病毒培养：从血液、呼吸道、尿液和粪便标本等培养分离到 SFTSV。

          3.血清学检测：SFTSV-IgM 阳性；IgG 阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。

八、诊断

    根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。

（一）疑似病例

    具有下述流行病学史之一，且符合临床表现者。

1.流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史；

2.发病前 2 周内有被蜱叮咬史；

3.与感染的动物或确诊病例接触史。

（二）临床诊断病例

    疑似病例，具有以下任一项者：

1.SFTSV-IgM 阳性；

2.出现多器官功能损伤表现。

（三）确诊病例

    疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：

1.SFTSV 核酸阳性；

2.临床标本中培养分离到 SFTSV；

3.SFTSV- IgG 阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高。

九、鉴别诊断

（一）与其他蜱传疾病相鉴别

    如人嗜粒细胞无形体、埃立克体病、斑点热、黄病毒感染、莱姆病、野兔热、巴贝斯虫病等。相应病原体特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。

（二）与其他病毒性出血热类疾病相鉴别

    如肾综合征出血热、克里米亚-刚果出血热 （又称新疆出血热）、登革热／重症登革热等。相应病原体特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。

（三）与导致血小板和白细胞下降的感染性疾病相鉴别

    如败血症、伤寒、恙虫病（又称丛林斑疹伤寒）、流行性斑疹伤寒（又称虱传斑疹伤寒）、地方性斑疹伤寒（又称鼠型斑疹伤寒）、黑热病、EB 病毒感染等。相应病原体分类培养、特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。

（四）与导致白细胞或血小板减少的血液系统疾病或结缔组织病等相鉴别

    如淋巴瘤、噬血细胞综合征、系统性红斑狼疮等。骨髓穿刺或活检、淋巴结活检病理检查或自身免疫相关抗体检测有助于诊断。

十、治疗

    本病尚无特异性治疗方法，主要是对症支持治疗和针对并发症的治疗。

（一）一般治疗

1.隔离。患者血液或血性分泌物具有传染性，有出血表现者尽量安排单间隔离。

2.营养支持治疗。卧床休息，给予易消化、营养丰富的半流食或软食，保证热量供应及维持水、电解质和酸碱平衡。

3.发热患者予物理降温，高热时可药物退热。

4.有明显出血或血小板计数明显降低者（如低于20×109/L），可输注血浆、血小板。

5.病情进行性恶化且机体炎症反应过度激活状态的重型、危重型患者，酌情早期、短期使用糖皮质激素。

6.避免使用对肝、肾等重要器官功能损害的药物。

7.重型、危重型病例应转 ICU 治疗。

（二）并发症治疗

1.病毒性心肌炎。

卧床休息，加强监护；控制出入量，量出为入，避免液体负荷过重；给予辅酶 Q10、维生素 C 等营养心肌治疗。

2.脑炎或脑病。

给予甘露醇降颅压等对症综合治疗；注意保护气道，必要时给予机械通气。

3.继发细菌和真菌感染。

考虑继发细菌和真菌感染者，可经验性给予抗细菌或真菌药物，根据药敏结果调整治疗方案。

（三）中医治疗

发热伴血小板减少综合征其核心病机为风温疫邪犯肺，卫气同病，疫邪内陷毒损脉络则转为重症。临床可分轻型、重型、恢复期论治。

1.轻型。

临床表现：患者有蜱咬病史，发热，恶寒或不恶寒，无汗或少汗，肌肉酸痛，头痛，或咳嗽，或恶心，舌质红，苔薄白、薄黄或薄腻，脉浮数。

推荐方剂：银翘散。

常用药物与参考剂量：金银花 15g、连翘 15g、荆芥穗10g、芦根 20g、白茅根 20g、薄荷 10g（后下）、赤芍 15g、甘草 15g。

服法：每日 1 剂，水煎服，每次 100ml~200ml，每日 2~4次，口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。

2.重型。

临床表现：高热，或伴皮肤斑疹，便血，或见咯血，尿赤，小便不利，舌质暗红，或伴瘀斑等，舌苔薄黄，脉细数。

推荐方剂：犀角地黄汤合生脉散。

常用药物与参考剂量：水牛角 30g（先煎）、生地 30g、丹皮 20g、赤芍 20g、桃仁 15g、连翘 15g、生石膏 30g（先煎）、白茅根 30g、紫草 15g、麦冬 30g、五味子 10g。

推荐中成药：血必净注射液。

3.恢复期。

临床表现：低热，乏力，纳差，口渴，舌质红，苔薄白，脉细数或缓。

推荐方剂：连翘竹叶石膏汤。

常用药物与参考剂量：连翘 12g、竹叶 15g、生石膏 15g（先煎）、青蒿 20g、太子参 20g、麦冬 20g、北沙参 15g、芦根 30g、陈皮 6g、甘草 10g。

十一、预防

在山区、丘陵及林地等流行区域从事生产、生活活动或旅游的人群应做好个人防护，防止蜱虫叮咬。

在救治、护理过程中，医务人员、陪护人员应做好个人防护，接触患者血液、分泌物和排泄物时佩戴外科口罩及一次性乳胶手套，进行气道操作时佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏。对患者的血液、分泌物、排泄物及其污染物，应按照《医疗机构消毒技术规范》及时做好清洁和消毒。患者转出、离院或死亡后进行终末消毒。