守护银龄，有“签”更相“牵”——沙洋县家庭医生签约服务助力老年群体健康管理
今天是第16个“世界家庭医生日”。今年我国的宣传主题为“签约有实感，服务有温度”。
日前，记者走进沙洋县沈集镇卫生院“家医科”，宽敞明亮的诊室里，家庭医生团队正在为几位老年人进行签约后的健康体检和报告解读。
家庭医生为老年人开展签约
“以前签约、体检、看病、随访分散在各个科室，患者来了不知道找谁，我们也忙得团团转。”沈集镇卫生院负责人告诉记者，自今年启动“家医科”规范化建设以来，卫生院配备专职人员统筹协调签约服务工作，实现了服务集中化、管理规范化、流程便捷化。
这是沙洋县家庭医生签约服务提质增效的一个缩影。
为让老年人“签约有实感”，沙洋县卫健局制订了家庭医生签约服务年度计划，细化项目分工、明确服务内容、量化绩效标准，逐层压实工作责任。同时，编印出台《老年人三色分级健康管理标准》《沙洋县失能老人上门服务规范》等配套文件，统一服务流程和操作标准，实现全县老年人健康管理“一体化”推进。
在队伍建设上，依托紧密型医共体龙头医院资源，每个家庭医生团队配备1名县级专科医师参与签约服务。选派县级专业技术人员每周到镇、村进行坐诊、签约等服务。乡镇卫生院选派113名优质医疗技术人员，每周对属地村卫生室开展巡诊。同时，在全县村（居）中遴选276名网格员加入签约团队，为签约服务提供助力。
“以前去镇里体检，要坐车、排队、等结果，折腾一天。现在家庭医生上门来接，检查完还给我讲报告，教我怎么吃药，太贴心了！”沙洋县官垱镇的张奶奶说起家庭医生服务连连称赞。
针对老年人体检“查而不用、检而不追”的痛点，沙洋县建立了全流程闭环管理机制。老年人完成体检并出具报告后，由全科医生进行一对一解读，分类提供健康指导、慢病干预与转诊对接服务，将指标异常人群、高危人群纳入红色健康管理范畴，实现“一次体检、全年跟踪、全程守护”。
为方便老年人体检，各基层医疗机构开设专属通道，为高龄、行动不便老年人提供预约上门、全程陪护等一站式服务；对居住集中、具备行动能力的老年人，由村医安排专车接送、全程陪同体检。
2025年，全县累计开展上门体检服务2600余人次，65岁及以上老年人体检率达73.12%。
针对80岁及以上高龄老年人行动不便的实际，县卫健局组织开展“零距离、面对面、心贴心”面访服务。由家庭医生核查老人生活起居、饮食睡眠、慢病控制等情况，实时更新居民健康档案。今年以来，全县已累计为80岁以上签约老年人完成随访服务11168人次。
护理人员为老年人提供血压血糖监测服务
对于失能、半失能老年人，构建了“专业化、常态化、个性化”上门随访服务体系。依据重度、中度、轻度失能等级明确上门服务频次，精准开展躯体功能评估、压疮护理、居家康复指导、管路护理及防坠防跌倒健康宣教。全科医生、公共卫生人员、护理人员联合入户，动态监测血压血糖指标，规范调整用药方案，提供换药、拆线、导管护理等专业化医疗服务。
在随访过程中，家庭医生还同步开展心理情绪疏导，通过陪伴交流，缓解独居失能老人的孤独感，实现“生理健康+心理健康”双重守护。同时，普及居家照护技能、康复锻炼方法和应急处置常识，指导家属开展科学照护，健全“医护上门+家庭照护”联动服务模式，有效减轻家庭照护压力。目前，全县累计管理失能老年人1500人。
为提升家庭医生签约服务效率，沙洋县为全县村医统一配备平板电脑，全面取消老年人健康管理纸质档案和纸质随访表，实现“一次采集、多方复用、实时上传”，确保数据真实、准确、高效，实现服务过程可追溯、可监管。同时，打通医疗服务与基本公共卫生业务系统数据壁垒，推行检验结果互认、健康档案互联互通，避免老年人重复检查、多头奔波。“健康沙洋”微信公众号，开放个人电子健康档案查询服务。
5·19“世界家庭医生”宣传日活动现场
更值得一提的是，沙洋县将针对老年人的三色分级健康管理模式嵌入基本公共卫生信息系统，由系统自动识别老年人健康风险等级、自动生成随访计划、自动预警逾期未完成随访情况，提醒医务人员及时开展对应服务，保障重点人群健康管理“不缺位、不断档”。
来源：九派通公众号
